新莊新仁診所 劉宏祥 醫師
根據台灣腎臟醫學會的報告，台灣約有一百四十多萬的民眾罹患不同嚴重程度的腎臟病，其中超過五萬人目前正接受洗腎，而每年新增案列亦高達7000例，健保去年度在洗腎的支出更超過250億元。值得注意的的是，根據美國最新的調查，近年來台灣洗腎患者正快速增加，每年每百萬人口新增的洗腎個案已超越美國，成為全球之冠，而流行率也僅次於日本居世界第二位。隨著醫療科技進步，洗腎已越來越進步且安全，但是很多患者卻因為忽略了因洗腎而來的併發症，使得健康受損，其中最被忽略的就是「次發性副甲狀腺機能亢進」。從骨頭、肌肉、皮膚、眼睛、肺臟、心臟、大小血管、免疫系統及神經傳導，幾乎全身都可能因它而受損害，更由於其對健康的危害總是靜悄悄的進行，又被稱為「洗腎患者的沉默殺手」。
副甲狀腺位於前頸部的甲狀腺後面，正常大小只有米粒般，左右平均各二粒，至於亢進腫大的副甲狀腺則可以利用一般的超音波來做定位診斷及測量其大小。副甲狀腺的功能很多，可以增加腎臟排磷的能力及腸胃道對鈣及磷的吸收，同時也會促進骨骼的被吸收與破壞。對洗腎患者來說，低血鈣、高血磷以及活性維他命D3〔1,25(OH)2D3〕缺乏等因素可單獨或交互影響，增加副甲狀腺荷爾蒙分泌、製造而造成所謂的次發性副甲狀腺機能亢進。
次發性副甲狀腺功能亢進的症狀
包含骨骼疼痛、骨質疏鬆、肌肉無力、骨折、血管及組織鈣化等現象，其臨床表徵較缺特異性，其進展較慢，症狀較輕微，容易被忽略。雖然如此，次發性副甲狀腺功能亢進對洗腎患者的影響，可以從頭到腳，遍及全身，在後期造成病人的多重傷害。在頭部可因鈣、磷的沉積頭皮，造成頭皮癢，且可造成頭蓋骨的被吸收，造成大小不等的空洞。在眼睛也可以因血鈣過高，造成類似結膜炎的紅眼症，更可在鞏膜上造成如”雲河”般的鈣磷沉積。在肺部可沉積在肺泡壁，影饗肺臟的擴張能力。更可在心臟沉積，造成心律不整、心肌壞死甚或心包膜鈣化的症狀。體內多處骨頭如胯骨、脊椎骨、手骨、鎖骨遠端被吸收及肋骨可自動斷裂。鈣、磷的沉積更可造成體內多處血管的鈣化，皮下、軟組織的轉移性鈣化、鈣磷沉積導致的關節發炎以及嚴重的皮膚搔癢。副甲狀腺素的升高，會縮短紅血球的壽命，並減弱血紅素的生成激素(EPO)的療效，造成更厲害的貧血；也會影響免疫能力及神經傳導的不正常，甚至影響血脂肪及碳水化合物的代謝，並進一步造成血管硬化，導致心臟血管疾病的增加。活性維他命D3缺乏除會導致次發性甲狀腺亢進，也會造成免疫能力及神經傳導的不正常以及近端肌肉無力等症狀。根據作者針對13家洗腎院六百八十九位接受血液透析之洗腎患者所進行的同步研究顯示約有三至四分之一的洗腎患者血中副甲狀腺素濃度超過正常值三倍以上而必須接受治療。臨床上發現，尿毒症患者以年輕者、慢性間質性腎炎患者、洗腎時間長達五年以上者，磷濃度控制不佳者最容易發生次發性副甲狀腺機能亢進。
正常人體內的磷三分之二是經由腎臟排出，但當腎功能受損時，腎臟排磷的功能也隨之變差。而磷主要存在肉、奶、蛋、內臟、豆類及乾果等食物中，洗腎患者為了營養的需要，勢必無法避免攝取這些食物。一般建議，食物中的磷攝取量最好控制在每天800-1000毫克以內，而血中磷濃度則建議維持在3.5-5.5㎎/dL。偏偏洗腎又無法完全取代正常腎臟的排磷功能，因此尿毒症患者容易有血磷偏高的情況。再加上骨頭破壞所釋放出來的磷，將造成更嚴重的高血磷症。光就高血磷症本身即可引發多種併發症：包括次發性副甲狀腺機能亢進症、軟組織及心血管鈣化等；因此也會增加心血管疾病，如心絞痛、心肌梗塞、心肺衰竭、心律不整等發生的危險性。同時高血磷也已被證實會增加透析患者的死亡率。因此，洗腎患者需要使用磷結合劑來降低血磷值。
目前市面上所使用的傳統磷結合劑包括含鋁的胃乳片或鈣片(碳酸鈣或醋酸鈣)。對於磷結合劑的使用，磷結合劑必須使用方法正確，才可以發揮良好的降磷效果。胃乳片及碳酸鈣必須咬碎服用，而醋酸鈣則必須整顆吞食才有好效果。胃乳片雖然是一個較強的磷結合劑，但長期大量使用會產生鋁中毒骨頭病變及腦神經病變；鈣片的大量使用亦會引發高血鈣症，高血鈣再加上高血磷症也同樣會造成心血管鈣化，進而提高心血管疾病發生的危險，甚至增加末期腎病變病患者的死亡率。新開發的不含鋁、鈣的磷結合劑，Renagel®(磷能解錠，須整顆吞食)、Fosrenal®(福斯利諾，須咬碎服用)，可以用來治療洗腎病患的高血磷症，以幫助洗腎患者避免或減輕這些問題。我們期盼新磷結合劑的使用或可降低因血管鈣化所導致心血管疾病的危險性，進而減少整體醫療費用的支出。
一般血磷偏高時會造成鈣磷的沉積，結果導致腎臟病患血鈣降低。當體內血鈣下降也會刺激副甲狀腺荷爾蒙的分泌及製造增加，甚至造成副甲狀腺的增生肥大。隨著腎臟疾病的進行，如不治療，將會導致嚴重的次發性副甲狀腺機能亢進，也將使得副甲狀腺荷爾蒙的濃度居高不下。
此外，活性維生素D3缺乏也是影響副甲狀腺機能亢進的因素之一。維生素D3必須先後經過肝臟及腎臟轉化成活性型的維生素D3，才能發揮正常的生理功能。但是當腎臟衰竭時，腎臟變得無法將維生素D3活化，造成體內活性維生素D3的不足，進而造成血鈣偏低。事實上血磷偏高也會造成血液活性維生素D3的濃度偏低。所以活性維生素D3的缺乏也會造成副甲狀腺素的分泌及製造增加，進而導致次發性副甲狀腺亢進。
針對次發性副甲狀腺機能亢進的治療，我們的論文也被美國腎臟基金會所發表的美國腎骨病變治療準則(K/DOQI)遴選為參考資料。對於活性維生素D3的使用，美國也曾於2003年提出治療準則，建議對於副甲狀腺素的濃度超過300pg/mL以上時就應接受活性維生素D3的治療。目前可以用來治療次發性副甲狀腺機能亢進的活性維生素D3，分為兩大類，第一類為口服劑型Alfacalcidol(Alfarol®與Calcitriol(Rocaltrol®)，口服劑型需經腸胃道吸收才能進入人體發揮藥效，因此，服用藥物後並無法全數被人體所吸收，且需要經過肝臟代謝，所以往往需投予較高劑量，易造成血鈣血磷過高。第二類則是注射劑型Calcitriol(Calcijex®)，靜脈注射因為直接進入血液，不經肝臟代謝，比較不會造成血鈣、血磷升高的情形，所以使用劑量可以加大。根據作者在國內外腎臟醫學雜誌的論文報告指出，靜脈注射活性維生素D3對次發性副甲狀腺亢進治療效果的確較口服的活性維生素D3好。值得注意的是，儘管使用口服或靜脈注射活性維生素D3是目前治療洗腎病患次發性副甲狀腺機能亢進的主力藥品，但在臨床治療上仍有部份病患會出現血中鈣磷過高的情況，這是目前醫師投藥面臨的主要困擾。
最近上市的自費處方用藥腎骨樂注射劑(Zemplar®，Paricalcitol)其成分為新一代活性維生素D2相似物，投予時更不影響血鈣及血磷的變化，且更能快速、有效控制次發性副甲狀腺機能亢進。另外針對使用維生素D3療效較差或是容易發生高血鈣與高血磷的洗腎患者，國外研究也證實腎骨樂注射劑可以較有效控制這類型病患的次發性副甲狀腺機能亢進的情況。根據2005年美國腎臟醫學會雜誌的論文報告，針對五萬多名洗腎患者進行流行追蹤發現，使用靜脈注射活性維生素D者(含Calcijex®3及Zemplar®)，比沒有使用活性維生素D患者死亡率足足減少了百分之二十。又根據2003年的另一篇論文報告指出，接受注射型活性維生素D2治療的洗腎病患在3年的研究觀察期間，相較於接受注射型活性維生素D3的洗腎病患，又可提高16％的存活率。相信這種新一代的藥品引進可以提供給目前無法接受合適治療的洗腎病患另一個治療的新選擇。
雖然不是所有的次發性副甲狀腺機能亢進洗腎病患都能成功的利用活性維生素D來有效的控制副甲狀腺機能亢進，作者仍建議先採用內科療法；除非內科藥物治療無效時，才建議副甲狀腺酒精注射或手術切除等外科療法。因為酒精注射治療可能造成周邊組織纖維化；而外科手術除了有麻醉的風險外，部份病人甚至會出現術後副甲狀腺素持續偏低的後遺症。
由於有些洗腎患者平時並不注意保養，以致症狀出現了才發現副甲狀腺素偏高，往往錯失治療的先機。最後作者建議洗腎患者應建立定期監測血中鈣、磷及副甲狀腺素的習慣，並且從生活中落實飲食控制，正確使用磷結合劑，適時補充活性維生素D，才能避免次發性副甲狀腺機能亢進所帶來的健康威脅。
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